2017年2月12日5时30分许，位于平阳县水头镇鹤溪社区霞溪村霞腾路95—97号的杨某无照非法加工点发生一起高处坠落事故，造成一人死亡,经济损失70余万元。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和《平阳县人民政府关于授权县安监局负责组织事故调查组对全县一般性生产安全事故做出详细的调查的决定》(平政发〔2007〕83号)的规定，县安监局会同县纪委(县监察委)、县公安局、县总工会等县有关部门人员成立事故调查组(成员名单附后)，对事故进行了调查，并聘请专家提供事故调查技术支撑。调查组成立以后，通过调查取证和技术分析，查明了事故原因，分清了事故责任，提出了对相关责任单位及责任人员的处理解决的建议和防范措施，现将调查报告汇报如下：

  杨某无照非法加工点位于平阳县水头镇鹤溪社区霞溪村霞腾路95—97号五间五层楼联建房内，加工点为联建房的左侧一楼三间和二楼五间，总面积为380余平方米。联建房的左侧三间的三楼、四楼为杨某家人居住,五楼为员工宿舍,五楼顶部设有15余平方米的宠物食料烘烤间,右侧两间的一、三、四、五楼层空置。该加工点主要负责人为杨某，主要生产加工宠物食料，从2015年3月份开始生产加工至今，现有员工14人,未取得营业执照。杨某作为安全生产主要负责人，未经安全生产培训，未建立、健全安全生产管理制度和台账。针对该加工点未取得营业执照的情况，县市场监督管理局水头分局在日常工作中未排查整治到位；在“四无”生产经营单位集中整治专项行动的排查摸底阶段，水头镇鹤溪社区已将该加工点排查上报到水头镇经济办，水头镇经济办将该加工点存在无牌无证情况反馈到县市场监督管理局水头分局并要求核查反馈，该分局未及时进行核查整治，导致该加工点近两年存在非法生产经营。

  该加工点发生意外事故的设备为简易式升降机，设置在联建房左侧第一间中间位置、一楼至五楼顶部，升降葫芦安装在五楼顶部，起升主机型号为CD型2T环链电动葫芦，吊笼面积为1120mm*1425mm；2014年3月份，加工点自行购买滑道、钢管、葫芦吊钩、电动葫芦、链条等配件违规搭建而成，大多数都用在运输宠物食料。该简易式升降机存在严重安全风险隐患，环链葫芦吊钩与链条链接不牢，缺少停层保护、防坠落保护等安全保护设施。根据《特定种类设备安全法》规定，该简易式升降机不在《特定种类设备目录》内，不属于特定种类设备范畴。

  2017年2月12日5时30分许，龚某在平阳县鹤溪社区霞溪村霞腾路95—97号杨某无照非法加工点，将五楼顶部宠物食料烘烤间内的宠物食料狗咬胶搬到简易式升降机内准备运到一楼，当升降机下降到三楼时发生故障无法下降。龚某在三楼升降机口爬上升降机吊笼顶部检查故障。在检查过程中，环链葫芦吊钩与链条断开，因升降机无停层保护、防坠落保护等安全保护设施，导致龚某与升降机吊笼自由落体一并坠落到井道底部，造成龚某腿部、肺部等身体多处部位严重受伤。加工点负责人杨某、员工王某、蒋某等人发现后，立即对龚某进行现场救援并拨打120求救；6时许，120救护车赶到现场，将龚某送往温州医科大学附属第一医院抢救，当天9时，龚某经抢救无效死亡。

  龚某违反安全管理规定作业，简易升降机作业过程中发生故障，在未佩戴安全防护用品，未确保作业现场安全的情况，爬上升降机吊笼顶部，环链葫芦吊钩与链条断开，导致其与升降机吊笼自由落体一并坠落到井道底部，造成受伤致死。

  杨某,作为加工点负责人未取得营业执照非法生产经营,且未有效履行安全生产管理职责，未建立相关规章制度和操作规程,现场安全管理不到位;擅自违规搭建并使用不符合安全性能条件的简易升降机，在不具备安全生产条件的情况下，非法从事生产经营活动，造成事故发生。

  县市场监督管理局水头分局在日常工作过程中对该非法加工点未排查整治到位；并且在“四无”生产经营单位集中整治专项行动中，对辖区内“四无”生产经营单位排查不到位、核查整治不到位，导致该加工点近两年存在非法生产经营，造成事故发生。

  (一)龚某违反安全管理规定作业，对事故发生负有直接责任，鉴于龚某已经死亡，不再追究其有关法律责任。

  (二)杨某对事故的发生负有重要责任，建议县公安局依照有关法律、法规对杨某以立案查处。

  (三)县市场监管局水头分局日常监管责任落实不到位；并且在“四无”生产经营单位集中整治专项行动中，对“四无”生产经营单位排查不到位、核查整治不到位，对事故发生负有责任，建议县纪委(县监察委)依照有关法律法规对县市场监督管理局水头分局的相关责任人员予以追责。

  (一)水头镇人民政府要认真吸取事故教训,要逐步加强对辖区内企业的安全管理，认真分析事故原因，总结经验教训；要逐步开展安全风险隐患排查治理工作，及时采取比较有效措施消除安全隐患；要逐步加大“四无”生产经营单位集中整治力度，及时查补漏洞开展再排查，严格按照标准开展再整治。

  (二)按照“谁主管谁负责”和“管行业必须管安全”的原则，县市场监督管理局要认真吸取事故教训,总结经验教训；在全县范围内，进一步开展无牌无照排查整治和升降机安全风险隐患整治工作,落实生产经营单位主体责任，强化安全监管措施，建立长效动态监督管理机制,坚决遏制升降机领域安全事故再次发生。

  (三)全县各乡镇、各有关行业部门要认真吸取事故教训，继续加大“四无”生产经营单位的排查、整治力度，市场监管、安监、公安消防、住建、环保、电力等部门要逐步落实监管责任,充分的发挥职能监管作用，各部门之间要强化联合执法，确保集中整治顺利推进；要继续加大打非治违力度，强化重大隐患挂牌整治与曝光；要继续加强类似升降机的排查整治工作，确保类似事故不再次发生。

  点评：这是一起典型的习惯性违章事故。该事故的发生绝非偶然，先前它就存在许多隐患：简易式升降机存在严重安全风险隐患，环链葫芦吊钩与链条链接不牢，缺少停层保护、防坠落保护等安全保护设施等。这些现象就表明事故发生的必然性。

  同时，能够准确的看出该加工点安全管理上存在漏洞，加工点负责人未取得营业执照非法生产经营，未有效履行安全生产管理职责，未建立相关规章制度和操作规程，现场安全管理不到位，擅自违规搭建并使用不符合安全性能条件的简易升降机。也反映出有关部门日常监管责任落实不到位。血的教训再一次告诉我们，执行《安全生产法》，人人只有严格遵守的责任，而没有任意违反的权利。

  安全生产工作非一朝一夕之事，长治才能久安，因此必须抓好日常安全管理工作，要抓好制度的建立与落实工作，无规矩不成方圆，要想做好一件事情，必须有可靠的制度作保障，安全工作更是如此。